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肥満体がフルマラソンに挑戦するブログ

BMI28、アラフォーです。マラソンを科学します。

人工膝関節置換術 痛みが強くて、散歩に行くのがおっくうであれば手術した方がよい…

人工膝関節置換術という手術を聞いたことがあるでしょうか。

年をとると、膝が痛いという老人を見たことがありますよね。

年とともに軟骨が磨り減り、半月板も痛んで、膝が痛くなります。

股関節にはもともとの原因に先天性股関節脱臼が関係していることが多いので、それほど罹患している人は多くありません。

やっぱり圧倒的に膝痛ですね。

 

さて、膝痛が続いた場合、どうすればよいでしょうか。

まずは整形外科に受診して、レントゲンを見てもらいましょう。

 

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図のようにgradeが分かれます。

Grade2までは注射や足底板で様子みます。

大切なのは減量です。

大腿四頭筋訓練も大切です。

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Grade3を越えてくると注射の効果が少ないことが多いです。

注射も漫然と打つのはよくありません。

よく開業医で毎週年から年中注射していることがありますが、あんまりよくありません。

最も悲惨な合併症は感染です。

バイキン感染すると、もう悲惨です。さらに軟骨は壊れるし、手術は必要になるし、最終的に関節がぼろぼろになっても、人工関節を勧めることは出来ません。

なぜなら人工関節を行うとさらに感染がひどくなってしまうことがあるからです。

しょっちゅう水を抜いてもらっている人も居ますが、毎回抜く必要はありません。

膝の軟骨が痛んでいる人はある程度は溜まっています。溜まりすぎると圧が高くなって痛いのでそのときは穿刺して水を抜きます。少々たまっているだけでは抜く必要はありません。

注射は基本的に毎週連続5回程度を1クールとして終了するようにします。

それでも痛い人には人工膝関節をお薦めしています。

手術するかの目安は

レントゲンでgrade3以上であること

注射等を行っても痛いこと

散歩するのが痛くておっくうになってきた場合です。

 

減量も勧めますが、成功した人はあまりみた事がありません。肥満は人類の永遠のテーマです。自分も肥満なので人にトヤカクあまり言えません。

 

 さて手術するかどうかで患者さんも悩むのですが、以下の論文があります。

BMJ. 2013 Oct 30;347:f6187. doi: 10.1136/bmj.f6187.

The relation between total joint arthroplasty and risk for serious cardiovascular events in patients with moderate-severe osteoarthritis: propensity score matched landmark analysis.

 

人工関節全置換術により重篤な心血管イベントのリスクが約44%有意に低下するらしいです。

生存曲線です。

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手術した方が長生きできそうですね

人間歩くことが大切なんですね。

 

トロント大学(カナダ・トロント)のGillian A. Hawker教授ら

マッチドコホート研究を実施

55歳以上であったカナダ・オンタリオ州の膝OAまたは股関節OAの患者2,200例を対象

人工関節全置換術を受けた例では,受けなかった例に比べて重篤な心血管イベントの発生リスクが44%有意に低下

人工膝関節例のHRは重篤な心血管イベントの発生リスク54%低下

人工股関節例では重篤な心血管イベントの発生リスク39%低下

 

個人的には65歳を越えて、注射しても痛くて、なおかつレントゲンでgrade3以上であれば手術した方がよいと思います。

 

93歳で外来通院しているおじいちゃんがいます。

痛くて痛くてたまらんそうです。合併症もいろいろありますが、超高齢で膝が痛くてももう手術はお薦めしません。危険です。もう少し若い頃に手術受ければよかったのですが、近所の整形外科では全く手術の話はでなかったそうです。レントゲンではgrade5で以前から悪そうではありますが。気の毒です。

 

本日は人工膝関節置換術でした。

膝蓋骨を置換しないことが最近多いのですが、本日はリウマチの方だったので膝蓋骨も置換しました。活動性があまりなく、軟骨も十分に残っていれば置換しないでもよいのでしょうが、滑膜増生が多く、どうみても活動性++でした。

やや膝蓋骨のtrackingが不良であったため、lateral releaseも追加しました。

 

舟状骨偽関節 見逃されやすい骨折

舟状骨偽関節 

 

数年前に手関節をぶつけて、近所の病院に行ったけど、骨折はないと言われました。

それから痛みはある程度収まっていたのですが、最近また手を突いてそれからまた痛くなりました。

なんてエピソードが多いです。

舟状骨偽関節は見逃されやすい骨折の一つです。

というのはレントゲンでわからないないことがある、注意深く見ないとわからないことがあります。

また舟状骨は非常に骨癒合しにくい骨折として知られています。

手術をせずに治す場合にはしっかりしたギプス固定が必要になります。多くは4‐6週間のギプス固定です。先生によってはもう少し長くギプスを行うこともあります。

手術方法としてはあまり転位がない舟状骨骨折の場合はネジを一本小切開で入れるだけです。外来手術でできます。

ギプスがいらないまたはかなりギプス固定期間が短いことを考えると、手術の方が早いし、楽なのではないかと思います。

 

では舟状骨の血行です。

図のように舟状骨の血行は背側末梢からの血行がほとんどであるため、中枢での血行は不良です。Waist fractureの30㌫、proximal fractureのほとんどが骨壊死に陥るといわれています。

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治療としては偽関節に陥った場合、普通の腸骨からの骨移植術を行うか、血管柄付き骨移植を行うことになります。

 

以下メモです。

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まず1.2ICAを同定する。

皮下を剥離するとすぐ見つかる。

月状骨の血管柄付きの場合は腱をよけてからでないとみつからないのが異なる。

1、2の腱を剥離し、ゲルピーでよける。

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このラインを切開する。

茎状突起より15mmぐらいの位置が中心になるようにデザインしておく。

ラインを切開し、骨膜下に剥離する。

舟状骨の偽関節部を露出させるが、このとき間違ってSTをあけやすい。

橈骨は背側に張り出している。

茎状突起まではくりしておくとオリエンテーションがつきやすい。

偽関節部を掻破する。

手関節掌屈位にしてRLを1.1cwireで固定。

舟状骨のproximal distal poleに1.5mmKwireを刺入し、整復。

大きさを計測する

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図のようにwedgeとなることが多い。

ノミで浮き上がらせる。

ノミの方向に気をつける

外広がりになるように。

 

1compartmentを剥離する際に血管を傷つけないように気をつける。

 

移植骨を充填する際には5mm程度茎状突起を切除する。

 

ギプスがきつくて痛い

コンパートメント症候群とはご存じでしょうか。

要するに組織がパンパンにむくんで、神経血管の圧迫、筋の壊死が生じてしまう現象です。

いろいろな部位で生じます。

肘、前腕、下腿で生じることが多いですが、手でも生じます。

手の場合、Local compartment syndromeというように呼ばれます。

多くは外傷ですが、熱傷、薬剤等でも生じます。

医原性で最も危ないのは骨折後にギプスを行い、これがきつすぎる場合です。

ギプスを巻かれたことがある人は説明されていると思います。

ギプスを巻いた当日、家に帰ると段々きつくなってきた。もう夜中になっている。めちゃくちゃ痛い。救急に受診するのは気が引ける。明日まで待っていようかな…。

絶対待ってはいけません。

夜中でも救急に受診して、ギプスを切ってもらいましょう。最悪の場合、筋肉の壊死拘縮、麻痺等が生じることがあります。

救急を受診しても怒られません。来てくれてありがとうです。

骨折を生じ、だんだんとむくみが時間とともにひどくなる。その中でギプスをきつきつに巻かれると脹れの逃げ場がなくなります。脹れの逃げ場がなくなると圧力は中にたまっていきます。そうすると血管の圧迫が生じ、間質の浮腫が火度kなり、また血管が圧迫され、筋肉も阻血状態になります。圧迫され4時間で筋肉は可逆性に筋肉損傷が生じます。8時間たつと不可逆性になり、もう圧迫が解除されても筋肉は死んでしまいます。

 

整形外科医師が絶対におこしたら訴えられたら必ず負ける疾患

それがコンパートメント症候群です。

なぜなら予防、対処法があるからです。

ギプスの場合はギプスを切るだけです。

ギプスを巻いていなくても生じます。その場合は筋肉を閉じ込めている、筋膜を切開する必要があります。

具体例です。

手に大きなものが落ちてきて、ものすごく手が脹れています。

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そのときもうパンパンです。もう痛くて指も動かせません。

医師はコンパートメント症候群を疑えば、圧力をはかります。

診断はコンパートメント圧で30mmHg以上や拡張期圧の30㎜Hg以内です。

コンパートメント症候群であればすぐに筋膜切開を行います。

適当に切るわけではもちろんありません。

手には10のコンパートメントがあります。

4つの背側骨間筋

3つの掌側骨間筋

母指球

小指球

母指内転筋

です。

 

それぞれのコンパートメントの圧が解除するために切開を行います。

背側は2つ、掌側は3つの皮切です。

背側は第2,4中手骨上、掌側は母指球橈側縁、尺側は小指球尺側縁、手根管です。

背側は2つの切開から背側骨間筋、掌側骨間筋のコンパートメントを解離します。

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掌側は3つです。

母指球、小指球、手根管を解放します。

 

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術後 どうしても脹れるとintrinsic minusの肢位で拘縮しやすいため、脹れがある程度おさまるまでintrinsic plus positionで固定します。

intrinsic minus

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intrinsic plus

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小児にタミフルは飲ますべきか?

子供がインフルエンザになりました。

タミフルを飲むかどうか悩んだので少し調べてみました。

 

 

efferson T, et al:Oseltamivir for influenza in adults and children:systematic review of clinical study rcports and summary of rcgulatory coinments. BMJ,348:g2545,2014

によるとタミフルの効果は非常に限定的であり,発症後症状が軽減するまでの時間が,成人では16.8時間,小児では29時間短縮するものの,人院率は成人でも小児でもプラセボ投与群と変わらなかった,という結果でした.合併症である肺炎や中耳炎の発症率の軽減も認められませんでした.

 またこの報告では,副作用についても言及されており,錯乱や抑うつなどの精神的な有害事象がプラセボ投与群では1.32%であったのに対して,オセルタミビル群では2.35%と増加しており,有害事象の発生も無視できないと思われます.

 つまり,小児ではインフルエンザに罹患すると入院率も死亡率も高い傾向にありますが,抗インフルエンザ薬を使用しても,重症化の予防はできず,症状軽減にしかつながらず,有害事象も無視できない,ということです.

 タミフルは有症状期間を退縮するが、重症化は予防できない

 

 

ただし、子供のインフルエンザは重症化しやすいです。

下記文献によると

5歳未満(特に2歳未満)の小児のインフルエンザは重症化のリスクが高い。

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Fiore AE, et al:Prevention and control of influelユza with vaccjncs:recommendations of the Advisory Coinrnittee on lmrrlunizatior)Practices(ACIP)、 MMWR Recomm Rep,59:1-62,2010

6カ月以上のすべての人に毎年ワクチン接種を実施することの勧告がなされています。

 

ではタミフルは打つべきではないのでしょうか?

リスクとしての精神症状は1%程度増加しますが、有症状期間は有意に低下しております。

タミフルは重症化するかどうかを防ぐ効果はないとの報告ですが、2009年の世界的なインフルエンザ大流行では日本のインフルエンザの死亡率は有意に低かったようです。

これは日本では簡単にタミフルが処方されているからでしょうか。

 

日本の死亡率は10万人当たり0.16。米国の3.96、カナダの1.32、韓国0.53、ドイツ0.31などと比べても低く、重症化例は想定を大幅に下回っております。

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なぜなのでしょうか。

なぜ日本では、成人の間で感染が広がらなかったのでしょうか。

(1)抗インフルエンザ薬の投与でウイルスの排出量が減り、二次感染が抑えられた

(2)家庭内での感染予防策がよく実行された

(3)親世代に感染させやすい乳幼児の罹患率が比較的低かった

(4)成人に新型インフルエンザへの感染を防ぐ何らかの免疫があった?

などの可能性が指摘されています。

 

2010/7/24発売の日経サイエンス9月号「日本の死亡率が低かったわけ」

 

タミフルが重症化を防いだわけではなく、抗インフルエンザ薬の投与でウイルス排出量が減り、2次感染が抑えられたというのがありそうではあります。

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このグラフを見ると40代以上での死亡率が増加していることがわかります。

死亡率の高い40代以上の感染者が少なかったことも一因のようです。

実際、日本では新型インフルエンザで医療機関を受診した推定患者の7割以上が20歳未満だったようです。

 

さて、タミフルのリスクとしての精神症状は1%程度増加するところがきにかかりますが、下記のデータでは特にタミフルに異常行動が多いわけではないようです。

 

 

研究では厚生労働省から提供されたレセプト情報・特定健診等データベース(National Database:NDB)を使って、服用した薬ごとの異常行動の発症率を求めています。

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結論

インフルエンザの重症化は5歳未満で多い

 

タミフルは有症状期間を退縮するが、重症化は予防できない

 

タミフルの服用で異常行動が増えるわけではない

 

→やっぱり飲ましたほうがいいじゃないの…

 

 

 

 

生きること目的なんていらない

 

人生について最近考えます。

 何のために生きているのか。何ができるのか。小さい頃はいつか何か成し遂げられるだろうと漠然とした期待をもっていました。 

 成長するにつれ、いつかそんな期待もしぼんでいき、生きているだけです。

 家族ができると家族のために生きているのだと変に納得してしまいます。

 自分は何のためにいきているのだろうかと考えながら「まぁ、それでもなんとか生きているさ」ぐらいが丁度いいのだろうとも思います。

 人間はいろいろ考えますが、多くの動物は生きること自体が目的です。

 いろいろ目標だとか希望とかいろんなことを考えますが、多くの動物にとって一番の目的は生きること、食べること、寝ること、生殖活動を行うことなのだろうと思います。

 でもそれって、ほとんどの人が手に入れることができているのではないでしょうか。

 家族がいて、食事して、寝て、生きている。それで生きる目的は達成されているのではないでしょうか。

 生きる目的がはっきりしている人はそれでよいと思います。生きる目的がはっきりしない人にとっては、食事して、寝て、生きているだけで目標達成できていると思っていいのではないでしょうか。

 生きる以上に重要なことなことなんてありません。生きるという思いよりもその他の強い願望があるときはそれを選んでしまうのでしょうね。

いつも生きること自体が目的だということです!人生で経験し学ぶこと、そこで決めること自体が目的なのです。

下腿の肉離れ

 

下腿内側の腓腹筋内側頭の肉離れはテニスレッグと呼ばれます。

ストップ動作や方向転換などで,膝伸展位で足関節背屈を行うと腓腹筋が遠心性収縮をおこし、筋腱移行部に大きなストレスがかかるため、テニスだけではなくいろいろなスポーツで生じます。

背屈すると腓腹筋に痛みが走りますが、アキレス腱断裂の場合は陥凹あり、異なります。

MRIを撮影すると筋腱移行部に不連続性や腓腹筋とひらめ筋の間に血腫が生じたりすることもあります。

重症度分類は以下です。

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ポイントはストレッチ痛です。

リハビリもストレッチ痛がポイントとなります。

 

 

 

肉離れにはMRI所見で3つの段階があります

  1型 出血のみ

  2型 筋腱移行部、腱膜の損傷

  3型 断裂 完全なスポーツ復帰まで半年程度

ポイントはストレッチ痛があるかどうかです。

 

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受傷時にストレッチ感覚があり、痛みが軽度であれば1型です。

治療は1-2週間の安静とストレッチで軽快します。

受傷時にあきらかなストレッチ痛がある場合は2型となります。この場合、まず数週間の安静の後、ストレッチ痛がなくなればリハビリ開始です。平均の治療期間は6週程度です。

3型の場合は手術が必要になることもあります。

 

 

それではどのようにストレッチしていけばよいでしょうか

基本的に3ステップに分かれます。

 

ステップ1 

安静 腓腹筋、ひらめ筋のストレッチ

腓腹筋は膝関節で伸展位

ひらめ筋は膝関節屈曲位で行います。

 

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ステップ2

ストレッチ痛がなくなれば

カーフレーズを行う 30秒*10セット

痛みがなくなれば

ジョギング

ランニングを行う

 

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ステップ3

完全に復帰

ダッシュ等

 

 

 

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疲労骨折かシンスプリントか?

疲労骨折かシンスプリントか?

身体所見で鑑別は容易ではありません。

ただ疲労骨折の場合、比較的限局した圧痛点が生じます。

これに対してシンスプリントでは広汎な痛みが特徴です。

下腿近位1/3で生じる運動時痛であればシンスプリントではありません。

はっきりさせたい場合はやはりMRIです。

MRIでは疲労骨折の場合下記のように骨そのものに病変があるため、髄内に高信号が生じます。

 

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シンスプリントの場合、髄内に信号はなく、骨膜に高信号が現れます。

 

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シンスプリントでは足部が回内によって下腿後面内側の筋の聴力が高まり、筋膜、骨膜連結部で損傷がおきることが原因と考えれています。

 足部の回内、縦アーチの低下がシンスプリントの危険因子となるため、足底板を作成することで予防となります。

 

疲労骨折の治療は痛みが治まるまで安静でたいてい1‐2ヶ月です。痛みが生じない範囲内の運動から徐々に運動することになります。

 ただしそれは疾走型疲労骨折の場合です。脛骨近位1/3と遠位1/3の場合のみです。

 脛骨中央1/3の疲労骨折は難治性で跳躍型疲労骨折と呼ばれます。骨幹部の骨折は難治性です。痛みが軽減しても骨癒合は完了しておらず、すぐに運動を開始すると再骨折を生じることがあります。